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腹腔穿刺术(abdominocentesis)的理论与实践

 
发布时间:2022-09-27 06:47:44 来源:乐鱼体育APP苹果版 作者:乐鱼在线登录平台
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  所谓腹腔穿刺术,是指通过穿刺针或穿刺导管从而穿刺进入腹膜腔中,从而抽取腹腔积液以送检辅助诊断,或者抽取腹腔积液以缓解大量腹水的情形,或者凭借此向腹膜腔中注射治疗性物质以对疾病起到治疗作用。对于新发的腹水的性质尚不明确,此时可以进行腹穿将腹水少量穿刺出来并送检,从而明确其是渗出液还是漏出液、是否具有癌细胞、是否能够检测到病原菌从而确定是否是感染性腹水。对于患者存在大量腹水的情况(比如晚期肝硬化患者),其可能会引发呼吸困难、腹痛、腹压增高等临床症状。此时,我们可以对患者进行腹腔穿刺,吸取大量的腹水,从而减少腹水总量,从而减轻患者的临床症状。一旦穿刺成功之后,我们可以反向向腹膜腔之内注射具有治疗性的药物,比如抗生素、化疗药物等,从而起到治疗作用。4、有时,我们会使用腹腔穿刺术进行腹水回输,这也是一种治疗腹水的方式。

  ——对于肝性脑病风险较高的患者,不应当对其进行腹腔穿刺和腹水抽取。此外,即使是没有肝性脑病风险的患者,如果短时间内抽取腹水过多(一次超过3000mL),则也会有诱发肝性脑病的风险。为什么腹腔穿刺以及腹水抽取会诱发肝性脑病?因为,抽取较多腹水之后,腹膜腔的压力一下子减小了,此时会诱导体循环的血容量向腹膜腔(第三间隙)转移,从而,体循环的血容量又会快速下降,从而可以导致中枢神经系统以及肝脏的血供受到不利影响,从而肝脏的功能进一步下降,从而对胃肠道产生的氨更加难以处理,从而机体的氨总量更多了,从而诱发或进一步加重肝性脑病。——对腹腔穿刺的宏观理解:一、穿刺所需要准备的材料:1、消毒无菌器具:碘伏、棉签、洞巾等。2、腹带(极其重要,是腹穿的一个特色器具):它的作用是用来给腹部加压,从而使得穿刺抽液时以及抽液后腹膜腔的压力不下降的过快,从而避免体循环血容量减小而导致休克症状,也可以避免抽液后腹膜腔积液又快速产生的情形。3、腹腔穿刺包:其中包括:→腹穿针:一般有粗针和细针两种,对于诊断性穿刺(为了明确腹水性质),我们使用细针(7号针);对于治疗性穿刺(为了吸取并导出腹水),我们使用粗针(8号或9号针)。——特别的,腹穿针没有针芯,并且在穿刺和拔出的时候需要用镊子夹闭(或者关闭其自带的夹闭器)。这一点与胸穿针近似。→麻醉剂:利多卡因(一般在穿刺包中有)——特别的,一定要注意对穿刺包的有效期,以及消毒状态!(口述!)。虽然腹腔穿刺包使得我们不需要去一个个拿里面的用品,但是我们也多了一个任务,就是腹腔穿刺包的有效期检查。二、穿刺位点的确定:1、最常用的穿刺位点(我们考试所使用的的):左下腹脐部与髂前上棘连线的中外三分之一交点处。(如下图)

  2、对于腹水较少的患者,我们可以采用B超定位下穿刺。或者让患者取侧卧位,然后取脐水平线与腋前线或腋中线的交点。三、穿刺过程的注意点:1、腹腔穿刺针没有针芯,并且其需要在穿刺和拔出的过程中用镊子夹闭穿刺针后侧的橡胶管(或者关闭腹穿针自带的夹闭器以关闭橡胶管)。——类似于胸穿针的操作要求。2、腹腔穿刺针进针时的方式和别的穿刺不同,是“Z形进针”:

  →Z形进针法可以防止腹腔穿刺之后腹水渗漏。因为如果是直直地穿进去的话,就会导致皮肤上的穿刺点、胸膜壁层的穿刺点以及中间的结缔组织都在同一条直线上,这样的话腹膜腔中的液体流到外面的通路是直的,阻力就很低,在拔针之后很容易出现腹水渗漏。我们采用Z形进针法,可以使得腹膜腔同向皮肤和外界的通道有弯折,从而这个通道的阻力就增加了,就不容易发生腹水渗漏。→如何进行Z形进针法?1、用左手固定穿刺处的皮肤,右手持穿刺针开始进针2、在皮肤处,我们采用垂直进针的方式穿入皮肤;3、稍微穿入皮肤之后,立即改变穿刺方向为45~60°继续穿入。也就是说,在相对较浅的皮下结缔组织处,进针角度为45~60°。——此处的进针距离约为1~2cm。4、以45~60°进针约1~2cm之后,重新改变进针方向为垂直进针,直至穿到腹膜壁层之后,会感到针尖抵抗力突然消失,腹腔积液回流。至此,穿刺完毕,可以开始抽液了。——Z形穿刺完成之后,我们先接上大针筒(或者引流器),随后打开穿刺针的夹闭器,让助手固定穿刺针,随后我们开始抽液。抽液完毕之后,重新夹闭穿刺针的夹闭器,随后取下注射器将其中的液体送检,再用纱布覆盖穿刺点的同时拔出穿刺针。——如何抽腹腔液?1、首次抽液不超过1000mL;2、随后抽液每次不超过3000~6000mL;(抽液量其实比胸穿要大不少)3、特别的,对于肝硬化腹水的患者,由于其引发肝性脑病的风险较大,所以随后每次抽液不超过3000mL。(如果放多了放快了,引发肝性脑病的风险就较大)——一般对于腹水送检的情况,我们会舍弃抽取的第一管液体(因为腹水总量多,舍弃一点也无所谓),然后在再将剩下的腹水拿去送检:

  ——此外,腹腔抽液时以及抽液后,一定要注意腹部绷带的使用:1、在抽液时,应当时刻继续收紧腹部绷带。因为在抽取腹腔积液的时候,随着腹腔积液的减少,腹压是快速下降的,这个时候我们可以随着腹腔积液的抽取逐步增加腹部绷带的压力,从而将腹压仍然维持在一个相对较高的水平,避免腹压骤降。——如果不收紧腹部绷带,则可能会导致腹压骤降,从而体循环中的血液又转移到了腹膜腔(第三间隙)之中,从而体循环血容量迅速下降,甚至可以引发休克。2、在腹腔抽液之后,也应当继续给患者安置绷紧的腹部绷带。同样也是避免腹腔积液减少之后腹压的快速下降,从而导致腹水又快速产生、体循环血容量下降而休克、肝性脑病等并发症。——抽液前,建议患者排空膀胱,以免穿刺时损伤。——腹腔穿刺的并发症:1、肝性脑病:肝性脑病是腹腔穿刺常见的并发症,所以对于有肝性脑病风险的患者(比如肝硬化患者),原则上应当慎重进行腹穿;此外,即使是没有很高肝性脑病风险的患者,腹穿时放液过快过多也可能导致肝性脑病风险。——当出现肝性脑病症状时,应当立即停止抽液,并维持酸碱以及电解质平衡,并按照肝性脑病治疗。2、水电解质紊乱:常见的有低钾血症、稀释性低钠血症等。所以在操作时应当注意电解质监测,维持电解质平衡3、腹水渗漏:我们前述的“Z形穿刺法”的目的就是防止腹水渗漏。当我们使用直线穿法对大量腹水患者进行腹腔穿刺时,就有很可能会出现腹水渗漏的并发症。所以,一方面我们应当采用Z形穿刺法防止腹水渗漏,另一方面对于已经出现腹水渗漏的患者,我们应当嘱患者仰卧位或向着非穿刺点的方向侧卧,从而减少穿刺点的压力,并且使用蝶形胶布或者火棉胶封闭穿刺点,如果还是止不住,可以考虑穿刺点窗口缝合。4、创口感染、腹腔感染:抗感染治疗5、血容量下降、休克:如果一次性抽液过多,则可能导致腹膜腔内压迅速下降,从而体循环中的液体又快速进入腹膜腔(第三间隙),导致血容量下降和休克。——故而,应当控制抽液量,一次抽液不能过多过快,且对患者使用腹带加压以减小腹膜腔压力的减小量;并且,如果已经出现了血容量下降的反应,则应当及时补液。6、穿刺到血管、肠腔、其他脏器:应当及时停止穿刺,拔出穿刺针,并且及时继续观察。——腹腔穿刺的具体操作过程:一、操作前准备:1、(口述)洗手(初步洗手,实际上此时手还是有菌的)、戴口罩、戴帽子;2、(口述、操作)准备物品:→消毒用品:碘伏、棉签、洞巾(洞巾一般在腹穿包里面有)→腹穿包:一定要口述“检查腹穿包的有效期和消毒状态”。——四大穿刺的穿刺包我们都要口述检查有效期。→局麻药(利多卡因)、胶布等。——较为次要,一般在腹穿包里面有→腹带!!:很重要!!!3、(口述)知情同意:告知患者即将进行腹腔穿刺的操作,告知其风险和注意事项,并让患者签署知情同意书。4、(口述)让患者取仰卧位。5、(口述,因为在模拟器具上的穿刺点是明确的)我们取“左下腹脐部与髂前上棘连线的中外三分之一交点处(注意是左下!!!)(其称之为“反麦氏点”,因为它与麦氏点刚好是左右对称的关系)”作为穿刺点。——实际操作时,直接取模拟人上的穿刺点,只是在确定的时候一定要是左侧的那个,因为有的模拟人会在右侧麦氏点处也有一个很像穿刺点的点位,但是那个不是用来穿刺的!

  6、患者穿刺点位消毒(此时手有菌)→打开腹穿包(手只摸包装的外侧面,手有菌)→戴手套(自此手无菌)→铺腹穿包中的洞巾(无菌操作,可以扩展无菌面):→先用碘伏棉签对患者的穿刺部位进行消毒:消毒三次,直径15cm,从内向外,中间不留白,三次中后一次的消毒范围要比前一次小。(此处消毒的时候,手是有菌的,理论上可以不戴手套,或者带一个有菌手套)→再打开腹穿包:打开塑封,拿出里面的腹穿包本体,然后把包着的纸掀开。——这个过程中,手也是有菌的,所以一定要注意,手只能碰包着的纸的外侧面,不能碰内侧面。→打开腹穿包之后,里面最表面的是手套:这个手套是无菌手套,我们再次洗手之后带上这个无菌手套,自此之后我们的手就是无菌的了。→再用无菌状态的手,拿取腹穿包中无菌的洞巾,铺在穿刺点上面,从而扩大无菌操作面。二、正式进行腹穿操作:1、对穿刺点进行麻醉:(操作)操作方式和胸穿一致,用针筒抽取利多卡因之后,先打皮丘,然后垂直进针,先回抽,再注射,再推进,一致到腹膜壁层位置。(不再赘述)2、(操作)正式穿刺:Z形穿刺——为了避免腹水渗漏→先用止血钳夹闭腹穿针的胶管(或者关闭腹穿针自带的夹闭器)!(重要!)→用左手固定穿刺处的皮肤,右手持穿刺针开始进针→在皮肤处,我们采用垂直进针的方式穿入皮肤;→稍微穿入皮肤之后,立即改变穿刺方向为45~60°继续穿入。也就是说,在相对较浅的皮下结缔组织处,进针角度为45~60°。——此处的进针距离约为1~2cm。→以45~60°进针约1~2cm之后,重新改变进针方向为垂直进针,直至穿到腹膜壁层之后,会感到针尖抵抗力突然消失,腹腔积液回流。→将穿刺针胶管连接到大针管上面,然后打开夹闭器,随后开始抽液。

  3、(口述)正式开始抽液:→如果是诊断性穿刺:一般抽取50~100mL,随后放入试管中后送检→如果是治疗性穿刺:首次不超过1000mL,以后每次不超过3000~6000mL。4、拔针、收尾工作:→拔针、消毒:先夹闭腹穿针的夹闭器,然后用纱布覆盖的情况下拔针。拔针之后,再在穿刺点周围局部消毒,敷纱布。

  →(整理操作材料,口述、操作):将废物扔到黄色垃圾桶,对于可回收的物品就放在适当的位置。→(向患者说明情况,口述)向患者说明本操作的情况,以及操作后的注意事项。对患者进行生命体征监测,有异常及时处理。(尤其是要小心肝性脑病的发生)——对所穿刺处的腹水性质的理解:1、血性腹水:呈粉红色或血水样,红细胞大于(10~20)*10^9/L,蛋白质大于30g/L。可见于以下疾病:→肝脏以及门静脉处的疾病:肝癌结节破裂、肝脏外伤性破裂、门静脉血栓形成等。→其他的腹腔、盆腔器官破裂受损:异位妊娠、黄体破裂、脾破裂、急性出血性坏死性胰腺炎、腹腔内肿瘤破裂出血等。→Meigs综合征(Meigs syndrome):其为一种少见的妇科合并症。其为卵巢的良性实体肿瘤(最多见的是卵巢纤维瘤)并发胸水和腹水的情形(或者说一种现象)。并且这种腹水或胸水会在卵巢肿瘤被切除之后迅速消失。目前认为此情形下的腹水发病机理可能与肿瘤压迫淋巴管、肿瘤本身的渗出、肿瘤以及其所引发的炎症对腹膜的刺激等。2、乳糜性腹水:其高三酰甘油大于200~1000mg/dl,呈乳白色。可见于腹腔内肿瘤、腹腔内炎症(尤其是累及肠道通向乳糜池的淋巴系统的结核、肠系膜淋巴结炎等)、胸导管阻塞疾病(比如炎症、丝虫病、梅毒等)3、可以对腹水进行一些其他的实验室检查:→对腹水进行AFP、CEA测定:AFP高提示肝癌,CEA高提示胰腺或肠道肿瘤→对腹水进行ADA(腺苷脱氨酶)测定:ADA高提示结核性腹膜炎可能→测定SAAG(血清-腹水白蛋白梯度,serum-ascites albumin gradient):1)高梯度性(SAAG≥11g/L) :此时腹水为漏出液,一般认为是门静脉高压所致的腹水。(常见的病因有:肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 大块肝转移瘤 爆发性肝衰竭 布-珈综合症 门静脉血栓 静脉闭塞性疾病 妊娠性脂肪肝、甲状腺功能减退所致的黏液性水肿)2)低梯度性(SAAG〈11g/L):此时腹水为渗出液,一般可以排除是门静脉高压所致的腹水,而是由别的病因(不是通过渗透压导致水向第三间隙跑,而是由于体循环和第三间隙之间的分界的通透性过强所致)所致。(常见的病因有:包括腹腔恶性肿瘤 结核性腹膜炎 胰源性腹水 胆源性腹水 肾病综合征等).——为什么SAAG有这个效果呢:因为SAAG实际上是指血清白蛋白与同日内测的的腹水白蛋白之间的差值。我们有,SAAG差值越大,说明血清白蛋白含量比腹水白蛋白多得越多,从而可以说明“体液向第三间隙(腹膜腔)跑的过程中,只有溶剂(水)跑了过去,作为溶质的白蛋白并没有跑过去”,所以,此时我们认为腹水是漏出液性质的,所以应当考虑是由于能够造成门静脉回流阻塞的一系列肝脏病变(或者右心衰竭)所致。(反之亦然)